厚生労働大臣の定める掲示事項（2025年５月１日）

入院基本料及び特定入院料について

当院の看護職員（看護師及び准看護師）の配置は次のとおりです。

○回復期リハビリテーション病棟入院料４
休日リハビリテーション提供体制加算（２階２病棟）
当院の回復期リハビリテーション病棟では、1日に12人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と1日に8人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
・朝8時30分～夕方5時まで、看護職員及び看護補助者1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
・夕方5時～朝8時30分まで、看護職員及び看護補助者1人当たりの受け持ち数は15人以内です。

○療養病棟入院基本料１
看護補助体制充実加算３（３階３病棟）
当院の療養病棟では、1日に10人以上の看護職員（看護師及び准看護師）と1日に１１人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
・朝8時30分～夕方5時まで、看護職員及び看護補助者1人当たりの受け持ち数は4人以内です。
・夕方5時～朝8時30分まで、看護職員及び看護補助者1人当たりの受け持ち数は15人以内です。


入院基本料等加算及び特掲診療料に係る届け出について

当院では、次の施設基準に適合している旨を東北厚生局に届出ております。

入院基本料等加算に係る施設基準に係る届出

○回復期リハビリテーション病棟入院料４
　休日リハビリテーション提供体制加算（２階２病棟）
○療養病棟入院基本料１
　看護補助体制充実加算３（３階３病棟）
　在宅復帰機能強化加算（３階３病棟）
○療養病棟療養環境加算１（３階３病棟）
○認知症ケア加算（加算３）
○診療録管理体制加算（加算３）
○データ提出加算（加算２及び４）
○感染対策向上加算３
○連携強化加算

特掲診療料の施設基準に係る届出

○ＣＴ撮影
○脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）（初期加算）
○運動器リハビリテーション料（Ⅰ）（初期加算）
○外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
○入院ベースアップ評価料27

入院時食事療養等
○入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）

その他届出
○酸素の購入単価



入院時食事療養について

当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については午後6時以降）、適温で提供しています。


ご負担いただく１食あたりの金額は以下のとおりになります。

入院時食事療養費標準負担額（患者負担額）＜療養病床に入院する６５歳未満の患者＞

７０歳未満の者
（後期高齢者医療を受ける者を除く）

高齢受給者、後期高齢者

備考

１食につき

上位所得「ア」「イ」
一般「ウ」「エ」

現役並・
一般（Ⅲ）

510円
（300円※）

住民税非課税「オ」

低所得者（Ⅱ）

240円
（入院９０日超）

190円

低所得者（Ⅰ）

110円

※指定難病の特定医療費助成制度の対象患者


入院時生活療養費標準負担額（患者負担額）＜療養病床（※2）に入院する６５歳以上の患者＞

６５歳以上７０歳未満
（後期高齢者医療を受ける者を除く）

高齢受給者、後期高齢者

備考

居住費
（１日につき）

食費
（１食につき）

上位所得「ア」「イ」
一般「ウ」「エ」

現役並・
一般（Ⅲ）

370円
（0円※）

510円
(300円※)

住民税非課税「オ」

低所得者（Ⅱ）

90日以内

370円
（0円※）

240円

90日超

190円

低所得者（Ⅰ）

370円
（0円※）

110円

※指定難病の特定医療費助成制度の対象患者



保険外併用療養費に関する届出について

特別療養環境の提供（差額室料）

次の病室は、療養環境に応じた料金を設定しております。

病棟

部屋番号

療養環境

室料
（消費税込）

２階２病棟

201　202

 トイレ・テレビ・冷蔵庫・キャビネット・応接セット・冷暖房完備

5,500円

３階３病棟

301

 ミニキッチン・クローゼット・浴室・トイレ・テレビ・冷蔵庫・キャビネット・応接セット・冷暖房完備

16,500円

３階３病棟

302

 トイレ・テレビ・冷蔵庫・キャビネット・応接セット・冷暖房完備

5,500円


公的保険給付とは関係のない文書の発行に係る費用について

診断書・意見書料金について

年金・身障等認定診断書

１通

5,500円
生命保険等診断書

１通

5,500円
後遺症診断書

１通

5,500円
死亡診断書（当院様式）

１通

2,200円
死亡診断書

１通

3,300円
施設入所等診断書

１通

4,400円
介護保険サービス利用に係る診断書

１通

4,400円
船舶関係診断書

１通

3,300円
補装具用診断書

１通

2,200円
日常生活用具給付要否意見書

１通

2,200円
通院証明書

１通

1,100円
医療費支払済証明書

１通

1,100円
精密検査証明書

１通

3,300円
家庭裁判所用診断書

１通

3,300円
傷病証明書（職安用）

１通

1,100円
公安委員会提出用診断書（脳卒中用）

１通

3,300円
交通災害共済見舞金請求用診断書

１通

3,300円
就労証明及び意見書

１通

3,300円
障害年金、受給状況等証明書

１通

1,100円
身体に関する証明書

１通

3,300円
指定難病関連診断書（臨床調査個人票）

１通

5,500円
診断書(免許申請及び更新用)

１通

3,300円
診断書(当院様式)

１通

3,300円


診療録の開示手数料について

◆ご自身の記録物の閲覧や謄写をご希望の場合は、遠慮なく、担当医師・事務室または相談室に開示をお申し出ください。開示・謄写に必要な実費を下記のとおりいただきますので、ご了承ください。



記 録 物 等 の 開 示 手 数 料

  1. 開示請求に係る手数料（開示請求手数料）文書１件につき８８０円

  2. 開示実施手数料
    開示を受ける文書１件につき、次表の「文書の種別」欄に掲げる文書の種別ごと に、同表の「開示の実施方法」欄に定める方法に応じ、それぞれ、同表「開示実施手数料」欄に定める額。（複数の実施方法により開示を受ける場合にあっては、その合計額。）

    3. 文書の種類

    開示の実施方法

    開示実施手数料の額

    文書又は図面

    		 記録物等の閲覧 １００枚まで毎に１，１００円
    撮影した写真フィルムの閲覧 １枚につき１１０円に１２枚まで
    毎に８８０円を加えた額
    記録物等を複写機に
    より複写したもの    		 用紙１枚につき　白黒　　２２円
    　　　　　　　　カラー　８８円
    日本工業規格A3を超えるものは、業者委託の額
    撮影した写真フィルムを複写したもの １枚につき１，１００円に１２枚まで
    毎に８８０円を加えた額業者委託の場合は、委託の額

    電磁的記録

    		 用紙に出力したものの閲覧 用紙１００枚まで毎に２，２００円
    用紙に出力したもの 用紙１枚につき　白黒　　２２円
    　　　　　　　　カラー　８８円
    日本工業規格A3を超えるものは、業者委託の額
    電磁的記録を記憶媒体（CD-R等）に複写したもの １枚につき　　　　　３，３００円

    ※送付に要する費用（郵便料金等）は別途徴収するものとする。

  3. 口頭による説明　　１件につき、１５分当たり５，５００円とする。

  4. 要約書の交付　　　用紙１枚につき２，７５０円とする。
    □料金は消費税込みの表示です。